| An | Absender: |
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| .......... Berlin | Straße............................... |
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| Geb.Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte erteilen Sie mir gemΣ▀ § 83 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch Auskunft ⁿber die zu meiner Person bei Ihnen gespeicherten Sozialdaten, auch soweit sie sich auf Herkunft oder EmpfΣnger dieser Daten beziehen, und den Zweck der Speicherung.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)
*(z.B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldamt)